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如何找到流产胎停的可能原因

2020-04-19

一般在怀孕前面三个月,胎儿都是不稳定的,相对容易发生胎停、流产等现象。虽然在大多数情况下,无法知晓胎儿死亡的确切原因,但我们可以确定几个大类,如:遗传、孕产妇疾病、感染、胎盘和胎儿病理学,只有更多地了解可能导致胎儿死亡的原因及其对母亲未来怀孕的影响,才能更好地避免悲剧发生。

通常会通过以下方面来了解具体原因:已知晓的遗传原因;孕产妇病史,包括产科病史和用药记录;本次怀孕的记录。

1、家族史

详细确定家族病史,如:家族性疾病、反复自然流产史、静脉血栓栓塞、先天性异常、异常核型或综合征、其他遗传性疾病、育有存在畸形的后代和近亲联姻。

2、孕产妇疾病

母体疾病可能是造成胎儿死亡的主要原因,这种情况占死胎的10%左右。 这类疾病可能包括:血栓栓塞性疾病、糖尿病、高血压疾病、抗磷脂综合征、自身免疫性疾病和母体发绀性心脏病。导致高血压疾病和胎盘功能不全的疾病(如慢性肾脏疾病或全身性红斑狼疮)也与死胎有关。 要注意的是,在没有临床症状的情况下,直接检测亚临床糖尿病、甲状腺功能障碍等疾病没有太大帮助。 由于V因子、凝血酶原G20210A和亚甲基四氢叶酸还原酶突变与死产无关,因此不建议对死亡胎儿进行遗传性血友病的检测。

3、孕期风险因素

对高收入国家死产的主要危险因素进行系统回顾和荟萃分析,发现孕妇具有高龄(>35岁)、超重和肥胖、初产以及孕期吸烟等因素时,都对胎儿的存活率有重要影响。
孕期肝内胆汁淤积与死胎风险增加有关。已有研究证明,不良新生儿结局的风险随着胆汁酸水平的增加而增加。
胆汁酸水平高于40 mmol/L时,可能导致胎儿死亡。

4、胎儿状况

一般来说会对胎儿进行检查,可能会出现如:先天性异常,因巨细胞病毒、细小病毒B19或李斯特菌感染,胎儿生长受限或既往胎儿生长受限,既往胎儿死亡,重型胎盘剥落,胎母输血等情况。而这些都是死产的重要原因。 多胎妊娠并发症仍然与胎儿死亡的风险增加有关,尤其是单绒毛膜双胎妊娠。

通过以上方面的检查之后我们可能会得到如下几个方面的具体原因。

1、解剖学异常

早孕期胚胎停育的病因包括子宫畸形,如子宫发育不良、单角子宫、双子宫及子宫纵隔等;子宫异常,如宫腔粘连(Asherman综合征)、子宫肌瘤、子宫内膜疾病、宫颈机能不全等,这些均可影响宫腔内环境和子宫血供,从而影响胚胎着床和发育。

2、遗传异常

夫妻双方及胚胎存在染色体数量或结构异常、基因多态性、基因突变、遗传性血栓前状态、内分泌或生殖道结构异常等,均属于遗传异常。
染色体异常是导致早孕期胚胎停育最常见的原因之一。占导致孕龄<8孕周胚胎停育的50%~60%。

常见的染色体数量异常为三倍体,染色体结构异常包括染色体缺失、重叠、倒位及平衡易位等,以倒位和平衡易位最常见,导致早孕期胚胎停育的因素中由9号染色体(p11;q13)臂间倒位所致比例较高。

16号染色体臂间倒位亦可引起妊娠早期自然流产或胚胎停止发育。研究表明大Y染色体核型具有一定的遗传效应,与精子生成和配偶孕早期胚胎停止发育有关。

大Y染色体是指异染色质区延长使Y染色体长度≥18号染色体,患者精子发生各种异常(无精子、少精子、死精子、精子畸形),不育,生长发育迟缓等,患者其妻可有不同类型的生殖异常(流产、生育遗传缺陷胎儿、胚胎停止发育、死胎、畸胎、早产。)

3、感染因素

导致早孕期胚胎停育的感染因素包括全身感染和女性生殖道感染。衣原体及支原体是导致女性生殖道感染的2种最主要病原体。可引起宫颈黏膜上皮损伤,造成宫腔内感染,从而损害胎膜完整性而引起胚胎停育。
近年研究发现,细菌或病毒感染可导致胚胎停育,风疹、巨细胞病毒和弓形虫,也可通过胎盘导致胎儿染色体畸形而发生胚胎停育。其它梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、单核细胞增生性李斯特菌和细小病毒B19等多种微生物以及Q热、登革热、莱姆病和疟疾等罕见感染均可能引起胚胎停育。

4、免疫异常

同种免疫异常系指母胎之间免疫耐受机制发生异常,胚胎受到母体对其进行的免疫应答攻击从而产生排斥反应。受精卵在母体种植可视作是一种半同体异体移植,胚胎和母体通过复杂而特殊的免疫关系,使母体产生免疫耐受,使胚胎不被排斥。研究表明胚胎发育障碍的次数与免疫功能异常呈正相关。

导致胚胎停育的免疫因素主要有以下几个方面:封闭性抗体妊娠相关血浆蛋白A等产生不足的同种免疫紊乱,抗心磷脂抗体的形成,组织特异性抗体,抗精子抗体(AsAb)、抗子宫内膜抗体(EmAb)、抗hCG抗体等表达增强。AsAb是精浆内有强效的免疫抑制物,通过消化巨噬细胞,对配子及胚胎产生毒性作用,也可以直接损伤滋养层细胞引起胚胎发育障碍。组织非特异性抗体,抗核抗体、抗DNA抗体,CD4+T细胞介导的细胞免疫增强,细胞分泌白细胞介素,干扰素γ和肿瘤坏死因子β等。

另外,血型不合与胚胎停育也存在一定的相关性。血型不合有ABO与Rh血型不合,在我国则以母亲为O型,胎儿为A型或B型者的ABO血型不合为主。胎儿红细胞表面附有ABO抗原,当红细胞经胎盘进入母体循环时,可刺激母体产生抗体,造成因母胎血型不合所致的同种免疫反应,直接影响胚胎发育致使流产发生。

5、内分泌异常

黄体功能不足(LPD)、泌乳素升高(PRL)、多囊卵巢综合症(PCOS)、甲状腺疾病等是引起胚胎停育的重要内分泌因素,可影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能,主要表现为孕激素及其代谢产物分泌异常,从而引起早期流产。

黄体功能不全是由于孕激素产生不足或黄体维持时间过短,子宫内膜发育不良或子宫内膜成熟迟滞2d以上,妨碍孕卵着床和胚胎发育而致流产,临床一般需要通过口服黄体酮胶囊或肌注HCG 和黄体酮针剂增加体内黄体酮含量来达到保胎作用。

多囊卵巢综合症患者,孕期用二甲双胍治疗,其流产率显著降低。

垂体功能异常或占位病变时,可引起高催乳激素血症,抑制下丘脑促性腺激素合成和释放,引起卵泡发育及排卵障碍,并干扰受精和胚胎发育,导致胚胎停止发育。

目前对高催乳激素血症患者妊娠后是否停用溴隐亭仍存有争议。对于泌乳素微腺瘤患者妊娠后如停用溴隐亭应每2个月复查,如发生头痛、视力损害等应重新开始溴隐亭治疗。

甲状腺功能异常者,如甲减患者,使用甲状腺素或左甲状腺素钠,而甲亢者,应在甲亢控制后再妊娠,孕期密切观察病情变化。

6、血栓前状态-易栓症

又称血液高凝状态,指凝血因子浓度升高,或凝血抑制物浓度降低而产生的血液易凝状态,尚未达到生成血栓的程度,或者形成的少量血栓正处于溶解状态。目前研究较多的是抗磷脂抗体综合征,并已肯定它与早、中期胎儿丢失有关。

普遍的观点认为高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变,易形成局部微血栓,甚至胎盘梗死,使胎盘血供下降,胚胎或胎儿缺血缺氧,引起胚胎或胎儿发育不良而流产。

低分子肝素(LMWH)单独或联合应用阿司匹林是目前主要的治疗方法。低分子肝素一般用量为5000U皮下注射,每天2 次。用药时间从早孕期开始用药。对于程度较重或孕前未使用过阿司匹林的患者,应在排卵前开始用药。报道指出单独应用阿司匹林临床效果不及单独应用低分子肝素或两者合用疗效好。

除了以上比较明确的医学原因之外,还有许多其他方面的因素也会产生影响。

1、环境因素

随着社会和科技的进步环境因素对早孕期胚胎停育的影响越来越受到重视。环境影响可损害或干扰生殖功能,导致胚胎停育。既往认为导致早孕期胚胎停育的环境因素主要包括3类:

物理性因素:X射线、微波、噪音、超声及高温等。

化学性因素:化学药物及电离辐射等。

不良生活习惯:酗酒、吸烟、毒品及咖啡等。

2、心理因素

情绪紧张使机体处于一种应激状态,破坏了原来的稳定状态,使体内神经免疫及内分泌发生紊乱,特别是孕激素的改变。体内孕激素水平下降,胚胎发育不良,造成胎儿停育。因此孕妇应注意调畅情志,避免精神过度紧张。

3、创伤刺

子宫创伤如手术、直接撞击、性交过度亦可导致胎停。

4、不明原因的胚胎停止发育

研究发现胎盘形成过程中血管机能不全和细胞凋亡,是导致胚胎停止发育的重要因素之一。蜕膜血管生成和血管生成因子如VEGF、胎盘生长因子、血管生成素、基质金属蛋白酶、Notch受体蛋白等异常表达,通过一系列级联反应,参与血管的发生,影响胎盘对胚胎的营养,致使胚胎停止发育的发生。

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